Gå till innehåll
X

Lex Maria-ärenden

Om en patient drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård eller behandling är Södersjukhuset skyldig att göra en Lex Maria-anmäla till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Anmälningsskyldigheten gäller även om det funnits en risk för att patienten kunde ha drabbats.

Syftet med en Lex Maria-anmälan är att göra en objektiv utredning för att förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Genom utredningen får den drabbade patienten och/eller anhöriga även möjlighet få klarhet i vad som faktiskt inträffat.

En Lex Maria-utredningen är en mycket viktig del av Södersjukhusets patientsäkerhetsarbete. Det är chefläkare som tar beslut om att göra en en anmälan enligt Lex Maria.

Nedan kan du ta del av Södersjukhusets Lex Maria -amälningar sedan år 2017.

  • 180611: Misstanke om sepsis skickades hem

    SOS2018-0763

    En tidigare frisk patient kom in till sjukhusets akutmottagning med ett dygns anamnes på feber, frossa, ryggsmärta och allmän sjukdomskänsla. Mottagande omvårdnadspersonal hade en viss misstanke om en begynnande sepsis (bakterier i blodet). Efter vätskebehandling, mätning av puls, blodtryck, andningsfrekvens i täta intervall, samt analys av blodprover. Bedömdes det sannolikt vara en viros, influensa eller liknande. Patienten skrevs ut till hemmet och ombads komma åter vi försämring eller utebliven förbättring. Patienten återkom ett och ett halvt dygn senare med en fullt utvecklad sepsis. Trots direktinläggning, insättande av antibiotika och massiva intensivvårdsresurser så avled patienten c: a 18 timmar senare.

    Då det långvariga förloppet medfört att patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning

    Eva Östblom
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 180611

     

    180611: Misstanke om skickades hem

  • 180528: Försenad utveckling på grund av långdragen förlossning

    SOS2018-0710

    Anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria)

    En kvinna med tidigare erfarenhet av förlossning med kejsarsnitt pga. förlossningsrädsla inkommer på nytt för förlossning. Förlossningsarbetet sätts igång pga. lång vattenavgång. Igångsättningen tar 20 timmar, därefter god progress och kvinnan får epiduralbedövning för smärtlindring. Pga. förlängd period av låg hjärtfrekvens hos barnet beslutas att avsluta förlossningen med sugklocka. Sugklockan inleds av läkare A och fortsätts sedan av läkare B. Ingreppet tar totalt 19 minuter. Barnet vårdas sedan på neonatalen under en månad pga syrebristskador med kylbehandling och kramper. Går hem med hemsjukvård. Barnet utreds av barnneurolog pga försenad utveckling.

    Då det långvariga förloppet medfört att patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning

    Eva Östblom
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 180528

  • 180223: Skelettcancer missades vid två tillfällen

    SOS2018-0577

    Anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria)

    En patient har haft återkommande kontakter och utredning via en mottagning på sjukhuset under två års tid. Trots omfattande utredningar och inneliggande vård vid två tillfällen missas diagnosen myelom (skelettcancer). I huvudsak beror detta på att ett enskilt provsvar som indicerar denna diagnos missas helt på verksamheten. Konsekvensen blir fördröjd behandling vilket sannolikt medfört allvarliga komplikationer till den primära sjukdomen som troligen också i sig blev mer svårbehandlad pga. fördröjningen.

    Då den missade diagnosen har medfört att patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning

    Anmälningsdatum 180223

  • 180329: Ledskål limmades inte fast

    SOS2018-0445

    Anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria)

    En patient som genomgått en höftplastik 13 år tidigare. Kommer in för revisionsplastik pga att protesen lossnat och att ledskålen (cupen) ska bytas ut. Vid operationen missades att limma fast den nya ledskålen och man gjorde en reoperation dagen efter då ledskålen limmades. I efterförloppet upprepade luxationer (hoppar ur led) av protesen vilket krävde ytterligare en operation en knapp månad senare.

    Då den missade limningen har medfört att patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning.

    Eva Östblom
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 180329

  • 180209: Infartskanyl orsakade bakterietillväxt

    SOS2018-0210

    Anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria)

    Patienten inkom till sjukhuset pga buksmärta och feber. Undersökning med datortomografi visade misstanke om tarmvred (ileus). Patienten lades in och det gjordes en passageröntgen. Ileustillståndet löste si spontant och patienten skrevs ut till hemmet efter tre dagar. Söker på nytt en knapp vecka senare pga svullnad, rodnad och ömhet i höger arm. Ultraljud påvisade en kärlinflammation i venen där infartskanyl (pvk) suttit. En blododling visade växt av hudbakterier. Utreddes vidare med ett esofagus EKG (hjärtmätning med hjälp av en elektrod i matstrupen) som visade misstänkt förändring som kunde varas bakterieväxt vid aortaklaffen. Patienten behandlades sen inneliggande med antibiotikadropp under en månad.

    Då kanylen medfört att patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning.

    Eva Östblom
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 180209

  • 180216: Andningsrör i luftstrupen avlägsnades av misstag

    SOS2018-0165

    Anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria)

    En patient med tidigare stroke, insjuknar på nytt med balans- och talsvårigheter. Patienten har en tät förträngning på vänster sidas halskärl och beslut tas om operation. Patienten har även struma som trycker på luftstrupen så patienten är svår att intubera (föra ner ett andningsrör i luftstrupen). Under operationen är det inga problem med god ventilation, men patienten är svår att väcka efter operationen och får en ökad syrebrist och svullnad på halsen. Patienten får en ny tub via näsan. Under kommande sex dygn flera försök till att ta bort tuben utan framgång. Därefter får patienten en tracheostomi (kanylrör direkt in luftstrupen under adamsäpplet). På kvällen tio dygn efter operationen blir patienten plötsligt orolig och drar i ventilatorslangen så att trakealkanylen åker ut en bit. Narkosjour och IVA sjuksköterskor försöker åtgärda problem, men patienten försämras och får ett hjärtstopp. A-HLR påbörjas. Fortsatt dålig ventilation och en ny lungröntgen visar en pneumothorax (luftläckage in mellan lungbladen så lungan delvis faller ihop). Efter en månads vård på IVA utan förbättring avslutas behandlingen och patienten avlider.

    Då trachealkanylen åkte ut medförde det att patienten drabbades av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning.

    Eva Östblom
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 180216

  • 180110: Barn avled efter syrebristskador vid förlossning

    SOS2018-0065

    Anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria)

    Frisk kvinna med en tidigare graviditet. Den aktuella graviditeten har varit normal tills kvinnan upplevt minskade fosterrörelser. Kvinnan ringer in till förlossningen under morgonen och välkomnas in för kontroll vid lunchtid. Får även veta att det egentligen är fullt på förlossningen. Vid inkomsten noteras snabb hjärtfrekvens och man beslutar om att sätta igång förlossningen. Under dagen blir övervakningskurvorna alltmer avvikande och ansvariga barnmorskor påkallar upprepade gånger läkarnas uppmärksamhet, men läkarna är upptagna. Vid niotiden på kvällen tar man hål på fosterhinnan, sätter en skalpelektrod och ringer in bakjouren (läkare 5) som efter prioritering av de akuta fallen beslutar om kejsarsnitt vid tio och trettio-tiden på kvällen. Barnet som föds är lätt påverkat, har normala blodgaser i navelsträngsblodet, men försämras successivt. Barnet föds till neonatalenheten där det utvecklar kramper och intuberas. Utredning visar utbredda syrebristskador och man beslutar om att avstå behandling vid c:a fem veckors ålder. Barnet avlider 51 dagar gammalt.

    Då fördröjningen inneburit att patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning.

    Eva Östblom
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 180110

     

  • 171020: Diagnos och behandling av tumör fördröjdes

    SOS2017-1292

    Anmälan enligt lex Maria (SOSFS 2005:28)

    Patient med hjärnblödning som lagts in från akutmottagningen på övervakningssal på neurologisk vårdavdelning. Tillståndet bedömdes preliminärt inte kräva operation. Patienten försämrades påtagligt efter tre dygns vård med sjunkande medvetande. Förnyad kontakt tas med neurokirurg, men patienten kan inte beredas plats där för fortsatt övervakning. Jourhavande läkare tar ett flertal kontakter för att få plats för patienten på andra neurokirurgiska kliniker. Tolv timmar efter försämringen kontaktas jourhavande narkosläkare som övertar patienten, som då är kraftigt medvetandesänkt, till intensivvårdsavdelningen. Patienten behandlades med assisterad andning och flyttade sen till neurokirurgiska kliniken för operation. Patienten kan efter ytterligare en tids vård på sjukhuset och geriatrisk avdelning återgå till hemmet.

    Då fördröjningen inneburit en risk för patienten att drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning enligt lex Maria.

    Eva Östblom
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 171020

     

    171020: Diagnos och behandling av tumör fördröjdes

  • 170818: Testikelvridning missades på minderårigt barn

    SOS2017-1023

    Anmälan enligt lex Maria (SOSFS 2005:28)

    Ett minderårigt barn sökte med förälder för hälta och smärta i vänster ljumske. I status noteras att barnet har hälta och svårt att stödja på vänster ben. Eftersom han klagat på smärta i ljumskarna undersöks de och känns igenom. Man inspekterar pung och testiklar, men känner eller klämmer inte på dessa. Under tiden på akuten får barnet ont i buken, som dock är mjuk och med hörbara tarmljud. Labprover är u.a. och tillståndet bedöms som en lindrig höftledsinflamation. Barnet går hem med smärtlindring och råd om att återkomma vid försämring. Vid hemkomsten noterar modern att barnet klagar över smärtor i penis och att pungen är svullen. De återkommer till akuten och blir direkt hänvisade till barnkirurg för operation av misstänkt testikelvridning. Barnet opererades akut, men testikeln gick inte att rädda.

    Då patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning enligt lex Maria.

    Eva Östblom
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 170818

  • 170412: Tumörförändring i tunntarmen avlägsnades delvis

    SOS2017-0502

    Anmälan enligt lex Maria (SOSFS 2005:28)

    En man med en elakartad tumör i tarmen opererades. I samband med operationen använde man robotteknik, laparoskopisk teknik och öppen kirurgi för att avlägsna tarmen och lägga upp en stomi. I samband med operationen fann man en misstänkt tumörförändring i tunntarmen som avlägsnades delvis. Patienten reopererades en vecka senare på grund av en tunntarmsskada som syddes över. Pga bukhinneinflammation fick patienten vårdas på intensivvårdsavdelning under tre veckor.

    Då patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning enligt lex Maria.

    Eva Tillman

    Chefläkare

     

    Anmälningsdatum 170412

  • 170313: Svår sårinfektion efter kejsarsnitt

    SOS2017-0318

    Anmälan enligt lex Maria (SOSFS 2005:28)

    En kvinna förlöstes på Förlossningen med långdraget förlopp. Igångsättning och beslut om kejsarsnitt pga utebliven progress. Komplicerat kejsarsnitt stort barn som var kraftigt påverkat. I efterförloppet fick modern en svår sårinfektion och fick reopereras. Utskrevs sexton dagar efter förlossningen.

    Då kvinnan drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning enligt lex Maria.

    Eva Tillman
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 170313

     

  • 170302: Brister i handläggning av multisjuk man

     

    SOS2017-0256

     

    Anmälan enligt lex Maria (SOSFS 2005:28)

     

    En multisjuk man inkom till sjukhuset med ambulans utan föregående larm. Han hade lågt blodtryck, låg kroppstemperatur och låg syrgasmättnad. Misstanke om dålig blodförsörjning till tarmen alternativt bakterier i blodet. Behandling inleds och beslut tas om en skiktröntgen av buken för att ställa diagnos. Patienten kvarstannar av oklar anledning på akuten och undersökningen fördröjs. När den utförs visar den en utbredd tarmischemi (syrebrist i vävnaden) patienten förs sen till operation där han avlider vid inledning av narkos inför ingreppet. Den rättsmedicinska obduktionen visar ett tillstånd med i det närmaste 100% dödlighet oavsett åtgärd. Fördröjningen har sannolikt inte påverkat förloppet, men utredningen visar på multisjuk man.

     

    Då patienten oväntat avlidit, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning enligt lex Maria.

     

    Eva Tillman
    Chefläkare

     

    Anmälningsdatum 170302

     

  • 170224: Skallfraktur och blödning i hjärnan upptäcktes först vid återbesök

    SOS2017-0238

    Anmälan enligt lex Maria (SOSFS 2005:28)

    Man som inkom med ambulans efter att ha hittats kraftigt berusad i ett parkeringshus. Oklart vad som hänt. Patienten har skrapsår på händer, huvud och höger knä. Sårskada på knät sys ihop och får med närstående gå hem med information om stygnborttagning och hjärnskakning. Patienten återkom åtta timmar senare med neurologiska bortfallssymptom. Datortomografi visar nackfraktur, skallfraktur och blödning i hjärnan. Patienten överfördes till neurokirurgen KS Solna för fortsatt vård. Patienten är återställd.

    Då patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning enligt lex Maria.

    Eva Tillman
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 170224

  • 170215: Avled i hemmet innan planerad insättning av pacemaker

    SOS2017-0211

    Anmälan enligt lex Maria (SOSFS 2005:28)

    Man med tidigare hjärtinfarkt och nedsatt vänsterkammarfunktion. Inkom pga upprepade svimningar och lades in för observation. Inga svimningar under vårdtiden. Patienten har tidigare erbjudits, men avböjt ICD (pacemaker) nu oklara, misstänkta hjärtorsakade svimningar och patienten accepterar ICD. Då patienten står på hjärtreglerande medicinering, vill man sätta ut denna inför operationen. Patienten går hem med en planerad insättning av ICD en vecka senare, men hinner avlida i hemmet.

    Då patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning enligt lex Maria.

    Eva Tillman
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 170215

  • 170207: Tjocktarmsröntgen gav skada på tarmen

    SOS2017-0174

    Anmälan enligt lex Maria (SOSFS 2005:28)

    En 9 månader gammal pojke inkom till sjukhuset med intervallsmärtor och kräkningar. Buköversikt (BÖS) visar ingen invagination (tarmen glider in, krängs in i sig självt), kan ej heller uteslutas. Det saknades kompetens för undersökning av barn med ultraljud på jourtid och barnet lades istället in på barnavdelning som oklar buk med flera olika tänkbara diagnoser. På avdelningen undersöktes av rondande bakjour som ordinerade en ny BÖS till kvällen. Denna undersökning visade ett klart och tydligt bukstatus, varför patienten överfördes till Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB). På ALB bekräftades diagnosen invagination med ultraljud. Man försökte reponera (få tarmen att räta ut sig) genom att utföra en tjocktarms röntgen, vilket resulterade i en skada på tarmen så att barnet måste akutopereras.

    Då patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning enligt lex Maria.

    Eva Tillman
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 170207

  • 170206: Barn avled efter tidig förlossning

    SOS2017-0171

    Anmälan enligt lex Maria (SOSFS 2005:28)

    En kvinna inkommer i graviditetsvecka 23+2pga ökad flytning och att barnet rör sig mindre. Hon skickas hem men återkommer samma dag i aktivt värkarbete. Patienten överförs till Karolinska sjukhuset i Solna, men förlossningen går inte att stoppa och barnet avlider förlossningen KS Solna.

    Då barnet oväntat avlider, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning enligt lex Maria.

    Eva Tillman
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 170206

  • 170201: Fördröjd diagnos och behandling av blåscancer

    SOS2017-0080

    Anmälan enligt lex Maria (SOSFS 2005:28)

    En kvinna fick fördröjd diagnos och behandling av blåscancer på grund av att ordinarie riktlinjer inte följdes.

    Då patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning enligt lex Maria.

    Eva Tillman
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 170201

  • 170112: Skada på matstrupen i samband med EKG-tagning

    SOS2017-0052

    Anmälan enligt lex Maria (SOSFS 2005:28)

    En man inkom till sjukhuset för en planerad hjärtablation (bränning av elektriskt ledande vävnad) pga förmaksflimmer. I samband med att man utförde en EKG-tagning via matstrupen, fick patienten en skada på matstrupen som behandlades samma dygn med inläggning av en stent (nät) i matstrupen i samband med gastroskopi. Enligt journalen lades en täckt stent in samt ett bröstkorgsdränage. Därefter överfördes patienten efter ett dygn, med ambulanshelikopter till en intensivvårdsavdelning på hemorten. Från hemorten remitterades patienten till Thoraxavdelningen på Sahlgrenska sjukhuset pga infektion mellan lungsäcksbladen. På Sahlgrenska avlägsnades en otäckt stent utan plasthölje och avvikelseanmälan upprättades. Vid uppföljning med patienten, mår han nu bra och har inte hjärtflimmer.

    Då patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning enligt lex Maria.

    Marie Björnstedt Bennermo
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 170112

  • 170112: Vriden testikel missades

    SOS2017-0053

    Anmälan enligt lex Maria (SOSFS 2005:28)

    En man inkom till sjukhuset med ambulans för smärta i vänster flank. Han undersöktes och utreddes med datortomografi buk som var normal. Besvären tolkades som njurstenssmärta. Han återkom efter två dagar pga av en misstänkt testistorsion. Vänster testikel var kraftigt svullen, rodnad och öm. Detta tolkades som en inflammation. Han återkom dagen efter till akuten där ultraljud visade en vriden testikel. Samma dag utfördes en operation med borttagande av den döda testikeln.

    Då patienten drabbats av en vårdskada, anmäler Södersjukhuset händelsen till Inspektionen för Vård och Omsorg för översyn och utredning enligt lex Maria.

    Eva Tillman
    Chefläkare

    Anmälningsdatum 170112

Till toppen Pil