Kirurgisk behandling vid venös TOS

Den kirurgiska behandlingen är inriktad på två mål:

1. Dekompression (ta bort trängseln) av vena subklavia och kollateralflödet i thoraxaperturen, genom borttagande av det första (översta) revbenet.
2.  Återställa normalt blodflöde genom vena subklavia, genom att avlägsna den ärrbildning som omger venen, och genom ballongvidgning, eller genom direkt rekonstruktion av venen om nödvändigt.

Operationsmetoder

Operationen vid venös TOS kan genomföras på flera olika sätt, bland annat genom att man lägger snitten i huden på olika ställen:

• Infraklavikulärt (operationssnitt nedanför nyckelbenet)
• Paraklavikulärt (operationssnitt både ovan och nedom nyckelbenet)
• Transaxillärt (operationssnitt i armhålan)

Infraklavikulärt

Baserat på lång erfarenhet av venös TOS så använder vi i första hand den infraklavikulära snittföringen vilket innebär ett snitt nedom och parallellt med nyckelbenet. Via detta snitt kan hela främre delen av första revbenet avlägsnas och ärrvävnad som omger venen försiktigt tas bort. Det är också möjligt att göra en rekonstruktion av venen i de fall detta behövs. Behovet uppstår om venen är kraftigt förträngd tros att ärrvävnad avlägsnats och ballongvidgning utförts.

Transaxillärt

Vid transaxillär snittföring är det inte möjligt att avlägsna ärrvävnad kring venen. Vidare finns en ökad risk för skada på nerv som styr skulderbladet. Den robotassisterade tekniken är fortfarande experimentell och har inte visat ha några fördelar.

Paraklavikulärt

Vid omfattande kronisk ocklusion av vena subklavia eller vid samtidiga symptom på neurogen TOS använder vi den paraklavikulära snittföringen, vilket innebär ytterligare ett snitt ovanför nyckelbenet på halsen. Denna operation medför dock betydligt längre konvalescens.

Förväntat resultat efter kirurgi

Alla patienter som genomgår operation för venöst Thoraxapertursyndrom följs upp mycket noggrant enligt en utarbetad rutin.

Sammantaget uppvisar över 90 procent av de patienter som genomgått både trombolys och operation förbättring redan vid uppföljning en månad efter kirurgi. Vid uppföljning 1 år efter kirurgi är 85 procent helt och hållet symptomfria med obegränsad armfunktion och ytterligare 10 procent har förbättrats jämfört med före operation.

Åtgärd av kvarvarande eller återkommande förträngning med ballongvidgning

I ungefär 20 procent av fallen kan förträngning i venen kvarstå eller återkomma första tiden efter operation. Detta yttrar sig som tyngdkänsla och svullnad i samband med ansträngning av armen, och kan ofta upptäckas på ultraljudsundersökning. Om du har kvarstående besvär med svullnad eller snabb uttröttbarhet när du anstränger armen så hindrar dessa symptom inte att du tränar. Övergående symptom i samband med aktivitet är inte tecken på en ny trombos.

Vid återkommande eller kvarstående förträngning där symptomen påverkar din förmåga till arbete eller utövande av din sport finns möjligheten att behandla förträngningen med ballongvidgning. Ibland kan ballongvidgning behöva utföras upprepade gånger innan resultatet blir bestående. Så länge som det finns en signifikant förträngning brukar behandling med blodförtunnande läkemedel fortgå.

Ballongvidgning sker då som ett öppenvårdsingrepp. I lokalbedövning och med hjälp av ultraljud skapas tillgång till vensystemet genom instick på armen. Man tar bildserier med kontrast för att se eventuell förträngning och kan sedan behandla genom ballongvidgning. Ibland kan man känna kortvarig smärta under nyckelbenet i samband med själva ballongvidgningen (cirka 2 minuter). Efter ballongvidgning kan du i regel återgå till normal aktivitet dagen efter.

Du ska återuppta behandling med blodförtunnande läkemedel direkt efter ballongvidgningen.

Komplikationer och risker med kirurgi

Tänkbara komplikationer innefattar:

•  Tidig blödning som kräver ny operation (cirka 9 procent).
  Dessa blödningar uppträder inom de första dygnen. Symptom på blödning är bland annat ökad svullnad i operationsområdet, ökad smärta och ibland ökande svullnad av armen. Dessa blödningar är aldrig livshotande men viktiga att åtgärda eftersom blödningen kan orsaka ett lokalt tryck på venen vilket ökar risk för ny trombos. Operation för blödning sker i narkos och tar cirka 30 minuter. Detta förlänger vårdtiden med ca 1 dygn men ger sällan påverkan på slutresultatet.
• Sårinfektion (<2 procent) är mycket ovanligt. Tecken på sårinfektion är feber, rodnad kring operationssnittet och ökad smärta.
• Ny trombos. Den avgörande för risken för att drabbas av en ny trombos är hur pass skadad venen hunnit bli. Om trombolysbehandlingen lyckas bra och operation genomförs så är risken för ny trombos i framtiden mycket låg. Ibland lyckas inte trombolysbehandlingen helt, dvs det finns trombos kvar eller det finns kroniskt förträngda delar av venen. I dessa fall är det oftast av värde att utföra operation i syfte att förbättra så mycket som möjligt, men chansen till en helt normaliserad armfunktion är något lägre. Ofta behövs längre tids behandling med antikoagulation (Eliquis™) för att förebygga en ny trombos och upprepade ballongvidgningar.
• Nervskada är en extremt ovanlig komplikation. Oftast övergående domningar/stickningar i hand och arm. Hittills har våra patienter varit förskonade från allvarliga permanenta nervskador vid operation för venös TOS.

Ibland är det inte möjligt att återetablera flödet i venen, trots försök att ta bort ärrvävnad och utföra ballongvidgning. Beslutet att i dessa fall utvidga kirurgin med rekonstruktion innebär en viss ökning av komplikationsrisker. Vi försöker alltid diskutera detta med dig innan operation, om vi misstänker att så kan bli fallet.

När ska jag söka vård efter operation?

Om du misstänker komplikationer eller förloppet avviker från vad som beskrivs i denna information bör du ta direkt kontakt med oss. Under närmaste tiden efter operation vill vi att du tar direkt kontakt så att vi snabbt kan ta hand om dig. Att söka närakut eller primärvård för problem relaterade till din operation leder enligt vår erfarenhet ofta till fördröjning och ibland onödiga undersökningar.

När du kommer hem skall operationssmärtan vara så pass väl kontrollerad att du kan sköta dig själv (laga mat, klä på dig, duscha, bära lättare saker). Smärtan i operationsområdet ska successivt avta under de tre första veckorna. Om smärtan ökar eller håller i sig längre ska du ta kontakt.

Min arm känns konstig – är det en ny trombos?

Risken för en ny propp är generellt låg efter en okomplicerad operation. Blodförtunnande läkemedels ges regelmässigt minst en månad efter operation och minskar risken väsentligt för ny trombos. Blodförtunnande behandling avslutas när vi har säkerställt att det inte finns någon kvarvarande betydande förträngning.

Om en ny trombos inträffar så kommer du känna igen symptomen från första gången du fick en trombos. Du behöver alltså inte ”känna efter” extra utan det brukar vara uppenbart med konstant nytillkommen svullnad, mer synliga vener och tyngdkänsla.