Utredning vid Venös TOS

Klinisk undersökning 

Den kliniska undersökningen vid misstänkt venös TOS görs för att

• Värdera grad och omfattning av armsvullnad
• Utesluta andra tillstånd som kan förklara symptomen

Vanliga kliniska undersökningar vid misstänkt venös TOS:

1. Bedömning av utbredningen av svullnaden och mätning av över- och underarmens omkrets jämfört med den friska armen för att avgöra grad av svullnad. Det är normalt att den dominanta armen (dvs om man är vänster- eller högerhänt) är upp till cirka 1.5 cm större.
2. Fysisk undersökning för att känna en eventuellt hård ömmande sträng på överarmens insida. Det tyder på att trombosen byggt på sig till överarmens vener.
3. Bedömning av färgförändringar i arm och hand.
4. Bedömning av väl synliga eller utspända ytliga vener på överarm, skuldra och bröstkorgen, ofta ses en klar sidoskillnad.

Hos de allra flesta är diagnosen uppenbar om patienten har dessa symptom. Behandling inleds då direkt med blodförtunnande läkemedel som ges som injektion, i väntan på att diagnosen fastställs med bilddiagnostik.

Ultraljudsundersökning (“Duplex”)

Ultraljudsundersökning av venerna i skulderområde, armhåla samt överarm är förstahandsundersökning för att fastställa trombos och gå vidare med behandling. Vid fynd av trombos är diagnosen säkerställd, men det förekommer att en trombos undgår upptäckt vid ultraljudsundersökning.

Ultraljudsundersökningen är beroende av utförarens erfarenhet och det kan vara svårt att se vena subklavia precis under nyckelbenet. I tidigt skede är trombosen ofta liten och missas då lätt. Om det finns tydliga symptom på trombos behöver man fortsätta diagnostiken med andra undersökningsmetoder (se nedan under Röntgenundersökningar) eller göra om ultraljudsundersökningen på en specialiserad mottagning.

Röntgenundersökningar

Vener kan avbildas med kontrastförstärkt skiktröntgen eller magnetkamera . Dessa undersökningar kan ofta bekräfta trombos i vena subklavia, men ger sällan tillräckligt detaljerade bilder för att behandling ska kunna planeras.

Definitiv diagnos av trombos i vena subklavia och venös TOS kräver därför en så kallad flebografi. Det innebär att kontrastmedel injiceras direkt i en djup ven på armen samtidigt som en film med röntgenbilder tas. Undersökningen sker antingen i en operationssal utrustad med röntgen eller på röntgenavdelningen.  

Flebografi ger den mest detaljerade informationen om var trombosen sitter och hur utbredd den är. Den ger även information om kollateralflödet. Med kollateralflöde menas att blodet tar andra vägar förbi stoppet, ofta via flera mindre ytligt belägna grenar. Flebografi är också första steget i kateterledd trombolys, som är det första behandlingssteget för de flesta patienter med trombos i vena subklavia.

När diagnosen trombos i vena subklavia ställts (utifrån symptom, undersökningsfynd och eventuellt ultraljudsundersökning) så är det mest effektiva att gå vidare med flebografi, snarare än att upprepa ultraljudsundersökning eller göra andra undersökningar som CT eller MR.

Koagulationsutredning

Blodprov hos patienter med trombos i vena subklavia tas för att upptäcka underliggande medfödda rubbningar i blodlevringen (koagulationsrubbningar) som medför ökad risk för tromboser. Även om venös TOS betraktas som en ”mekaniskt” orsakad trombos utan koppling till en generellt ökad benägenhet att utveckla tromboser, så finns rapporter om en viss ökad förekomst av avvikande resultat vid koagulationsutredning. Det är dock okänt hur vanligt detta är. Den gängse uppfattningen är att dessa koagulationsrubbningar inte orsakar trombosen, men kan tänkas bidra.

En koagulationsrubbning (ökad benägenhet att bilda proppar) kan påverka den fortsatta behandlingen (till exempel behov av förlängd behandling med blodförtunnande läkemedel). Därför är det värdefullt att ta dessa blodprover antingen direkt vid diagnos eller under uppföljningen. Vid avvikande provsvar remitteras du till koagulationsspecialist för ytterligare information och uppföljning.